성북동, 퇴원 후 홀몸 어르신 일상 회복 위한 맞춤형 통합돌봄 연계

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건강 악화로 입원 후 퇴원한 홀몸 어르신 통합돌봄 대상자 선정

방문진료·돌봄SOS·통합사례관리 연계해 지역사회 회복 지원

성북구 성북동 주민센터가 건강 악화로 입원 후 퇴원한 홀몸 어르신을 통합돌봄 및 통합사례관리 대상자로 선정하고 의료·돌봄·복지 서비스를 연계해 안정적인 일상 회복을 지원하고 있다.

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성북동에 거주하는 A씨는 건강 문제로 식사를 제대로 하지 못해 심각한 저체중 상태에 이르러 병원에 입원했다. 약 보름간의 치료를 마치고 퇴원했지만 신체·정신건강 관리와 일상생활 지원이 지속적으로 필요한 상황이었다.

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이에 성북동 주민센터는 A씨를 통합돌봄 대상자로 선정하고 퇴원 후 지역사회 안에서 안정적으로 회복할 수 있도록 방문진료, 돌봄SOS 일시재가서비스, 통합사례관리를 신속히 연계했다.

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방문진료를 담당하는 돌봄의원은 대상자의 건강 상태를 정기적으로 확인하고 복약·영양 상태 등을 살피며 퇴원 후 회복을 지원했다. 돌봄SOS 일시재가서비스는 퇴원 초기 혼자 감당하기 어려운 가사와 일상생활 지원을 제공해 생활 안정을 도왔다.

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이번 사례는 병원 치료 이후 지역사회에서 회복할 수 있도록 의료·돌봄·복지·정신건강 서비스를 유기적으로 연계해 지원한 사례다.

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특히 대상자에게 필요한 서비스를 일회성으로 제공하는 데 그치지 않고 통합사례관리 대상자로 선정해 여러 기관과 지속적으로 소통하며 회복 과정을 함께 점검하고 있다는 점에서 의미가 있다.

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우경죽 성북동장은 “퇴원 이후의 회복 과정에서는 의료적 관리뿐 아니라 일상 전반에 대한 지원이 중요하다”며 “앞으로도 복합적인 어려움을 겪는 주민을 조기에 발굴하고 통합돌봄과 사례관리를 통해 지역사회 안에서 회복하고 일상을 이어갈 수 있도록 지원하겠다”고 말했다.

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